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Kennzahlen

Autoren

Eva Hollenstein / Robin Schmidt

Zusammenfassung

Durch visuelles Management wird sichergestellt, dass relevante Informationen offen für alle betroffenen Personen dargestellt werden. Dabei sollen auch komplexe Informationen eindeutig und unmissverständlich vermittelt werden können.

Dieses Prinzip gilt auch im Prozessmanagement für die Visualisierung von Performance-Messungen. Die dabei erhobenen Kennzahlen erfüllen die Funktion einer Orientierungshilfe und stellen Ist-Zustände, Fortschritte sowie Verbesserungspotentiale visuell dar.

Im Artikel Erfolgsmessung wird beschrieben, warum die Auswirkungen von Lean-Initiativen gemessen werden sollen, wie der Erfolg und Fortschritt von Weiterbildungsmassnahmen untersucht werden kann und welche Besonderheiten es dabei zu beachten gilt. Dieser Artikel stellt nach einer kurzen Einführung zum Thema Kennzahlen die wichtigsten Inhalte zur Kennzahlenmessung im Lean-Hospital vor.

Zielsetzung / Leitfragen für die Praxis

Detailbeschreibung des Tools

Was sind Kennzahlen?

Kennzahlen dienen dazu, quantitativ fassbare Sachverhalte in konzentrierter Form darzustellen. Sie erfüllen primär die Funktion der Operationalisierung von Sachverhalten. Isoliert betrachtet besitzen Kennzahlen nur eine begrenzte Aussagekraft. Daher wird meist mit Kennzahlensystemen gearbeitet (Schlüchtermann, 2015).

Kennzahlensysteme erfüllen eine Diagnose- bzw. Anregungsfunktion. Dies ist der Fall, wenn beispielsweise eine Reihe von Kennzahlen für Zeitvergleiche oder zwischenbetriebliche Vergleiche erhoben wird. Kennzahlensysteme ermöglichen die sachgerechte Beurteilung der Effektivität und Effizienz von Leistungen bzw. Leistungspotentiale diverser Einheiten (zum Beispiel Bereiche, Abteilungen, Prozesse). Dieser Grundrichtung folgen verschiedene Konzepte, wie beispielsweise die Balanced-Scorecard (BSC), Performance-Measurement oder Key-Performance-Indicators (KPIs) (Bender, Denz & Baumgart, 2015).

Auf diesem Niveau können Kennzahlen auch eine Vorgabe- und Steuerungsfunktion erfüllen. Sie fungieren dann als Instrument zur Delegation und Koordination von Führungsaufgaben. Für Steuerungszwecke sollten immer mehrdimensionale Kennzahlensysteme entwickelt werden. Diese Dimensionen umfassen im Idealfall die Parameter «Qualität», «Kosten» und «Zeit» (Schlüchtermann, 2015) (siehe Anwendungsbeispiel OP-Management).

Warum sollten Kennzahlen erhoben werden?

Führen neue Standards und Prozesse zu positiven Veränderungen, wirkt sich dieser Umstand motivierend auf die Mitarbeitenden aus. Mit Hilfe von Kennzahlen können diese Veränderungen kommuniziert werden, auch wenn die positiven Auswirkungen noch gar nicht sichtbar sind. Deswegen werden Kennzahlen in der Lean-Literatur als ein wichtiger Erfolgsfaktor betrachtet (Al-Balushi et al., 2014; Andersen, Røvik, & Ingebrigtsen, 2014). Zudem erfüllen Kennzahlen die Funktion eines Frühwarnsystems: Etwaige Abweichungen vom Soll-Zustand werden zeitgerecht erkannt und es können dementsprechende Gegensteuerungsmassnahmen eingeleitet werden. Voraussetzung dafür ist das regelmässige Monitoring der Ergebnisse. Kennzahlensysteme können zudem als Führungsinstrument eingesetzt werden. Sie stellen sicher, dass der Erfolg von Lean gegenüber der Spitalleitung und anderen Anspruchsgruppen aufgezeigt werden kann (Walker, 2015).

Welche Arten von Kennzahlen werden unterschieden?

Kennzahlen können sich auf unterschiedliche Dimensionen beziehen: So kann die Messung beispielsweise die Prozessebene beleuchten, sich auf die Patientenzufriedenheit beziehen, oder die Zufriedenheit der Mitarbeitenden untersuchen.

  • Quantitative Daten:

Hierbei handelt es sich um Daten, die durch die Addition einzelner Tätigkeiten oder durch einzelne Zeitpunkte definiert sind (zum Beispiel Kapazitäten). Sie erlauben Aussagen über die Effektivität einer Organisationseinheit. Quantitative Daten haben den grossen Vorteil, dass sie relativ einfach zu erheben sind, Fehler bei der Erhebung das Gesamtergebnis nicht zu stark beeinflussen können und deshalb verlässliche Aussagen zulassen. Sie sollten aufgrund ihrer Zuverlässigkeit zur Erhebung des Status-Quo vor Beginn der Prozessoptimierung erhoben werden (Bender et al., 2015). Quantitative Daten, die im Spital erhoben werden können beziehen sich beispielsweise auf die Patientensicherheit, die Durchlaufzeit eines Prozesses oder Qualitätsverbesserungen (z.B. durch eine Reduktion von Doppelarbeiten) (Graban, 2012).

  • Qualitative Daten:

Mit Hilfe von qualitativen Daten wird eine erbrachte Arbeit auf eine Zeiteinheit oder Person bezogen oder Zeitintervalle gebildet. Damit können beispielsweise Auslastungen eines OP-Saals abgebildet werden. Sie ermöglichen Aussagen über die Effizienz einer Organisationseinheit (Bender et al., 2015).

  • Komplexe Daten:

Komplexe Daten enthalten Aussagen über subjektive Eindrücke wie Zufriedenheit (Bender et al., 2015). Im Spital können die Zufriedenheitsbefragungen der Mitarbeitenden oder Patienten solche Daten liefern. Wie diese Fragen erhoben werden können, wird im Dokument Befragungstechniken beschrieben.

Welche Kennzahlen können gemessen werden?

Wie einleitend erwähnt, müssen Kennzahlen bestimmte Ansprüche erfüllen, um die untersuchten Bereiche adäquat abbilden zu können.

Prinzipiell hat die Messung präzise und zeitgemäss zu erfolgen. Ausserdem sollte das Aufwand-Nutzen-Verhältnis positiv sein. Die in Tabelle 1 dargestellten Kennzahlen beziehen sich auf die Kennzahlen-Messung in einer Notfallstation und können exemplarisch erhoben werden:


Tabelle 1: Beispielhafte Kennzahlenerhebungen in einer Notfallstation (in Anlehnung an Walker, 2013, S.158)

Kennzahl
Ziel

Zeit vom Eintritt des Patienten bis zum ärztlichen Erstkontakt («Time to Provider»)

Das Ziel ist hier, dass der Patient möglichst schnell behandelt wird. Dieser Wert hat auch einen massgeblichen Einfluss auf die Patientensicherheit. Wie hoch dieser Wert ist, hängt vom jeweiligen Notfall ab. Ein plausibler Wert befindet sich zwischen 15 und 30 Minuten.

Aufenthaltsdauer

Die Erhebung der Aufenthaltsdauer sollte erfolgen, um die Wartezeiten der Patienten zu überwachen. Dazu werden Grenzwerte definiert: rückt die Wartezeit eines Patienten in die Nähe dieses kritischen Werts, wir dies visuell (zum Beispiel in Form eines Ampelsystems) ersichtlich. Je nach Erstbeurteilung kann der Zielwert unterschiedlich definiert werden.

Weglaufrate («Left without beeing seen»)

Diese Kennzahl gibt Auskunft über die Stabilität des Notfallprozesses zu Spitzenzeiten. Idealerweise liegt dieser Wert bei null Prozent. Realistischerweise wird der Wert jedoch im Bereich von ca. zwei Prozent angesiedelt.

Reaktionszeit für externe Leistungen und Konsilien (beispielsweise Labor oder Röntgen)

Die Zeit, die für Konsilien aufgewendet wird, bietet eine gute Basis zur Diskussion von Schnittstellenvereinbarungen. Ziel ist es, einen Zielwert mit den betroffenen Schnittstellenverantwortlichen auszuhandeln. Die Erhebung und die Diskussion dieser Werte geschehen dabei kontinuierlich.

Patientenzufriedenheit

Die Patientenzufriedenheit sollte spitalintern erhoben werden. Vergleiche mit anderen Spitälern sind nur begrenzt möglich, da unterschiedliche Indikatoren gemessen werden. Wichtig ist jedoch, dass kontinuierlich gemessen wird, damit aus den Ergebnissen frühzeitig Konsequenzen abgeleitet werden können.


Welchen Stellenwert haben Kennzahlen im Lean-Hospital?

Prozessdokumentationen und gängige Kennzahlen aus der Kosten-und Leistungsrechnung liefern im Regelfall nur begrenzte Einblicke in Problemursachen und fehlerhafte Standards. Im Lean-Management wird daher empfohlen, sich im Rahmen von «vor Ort» erstellten Analysen (zum Beispiel Wertstromanalysen oder Gembas) intensiver mit den Arbeitsabläufen zu beschäftigen (Bornewasser, Kriegesmann, & Zülch, 2014).

Das mittlere Management (Stations- und Assistenzärzte, Pflegekräfte, Stationsleitungen, Techniker, etc.) ist in Lean-Hospitals besonders als «Controller» gefordert: Im sogenannten «Kaizen-Controlling» geht es vor allem um tagesaktuelle bzw. in kürzeren Zeiträumen aktualisierte Kennzahlen. Sie beziehen sich weniger auf der Ebene strategischer Entwicklungen, sondern auf Ebene des praktizierten Qualitätsmanagements am «Ort der Wertschöpfung», also da, wo Patienten und Angehörige versorgt werden (Schlüchtermann, 2015). Damit ist das Kaizen-Controlling auf die Steuerung von Wertschöpfungsbeiträgen ausgerichtet. Controlling heisst in diesem Kontext also primär Kernfragen gezielt zu stellen. Diese Aufgabe kann von der Führungskraft nicht delegiert werden.

Diese Denkweise des «richtigen Fragens» ist Grundlage für die Anwendung des so genannten Kaizen-Controllings (Diemer, Abri, & Berufsverband der Deutschen Chirurgen, 2015). In diesem Zusammenhang bietet bspw. die 5-Why-Methode eine wertvolle Hilfestellung.

Welche Kennzahlen erhoben werden, ist auch eng mit dem Konzept Strategy-Deployment verknüpft. Dabei wird die Strategie des Spitals für alle Beteiligten so übersetzt, dass für diese eine Handlungsrelevanz entsteht. Kennzeichnend für dieses Konzept ist die Tatsache, dass die Mitarbeitenden selbst auf jeder Stufe definieren, wie und was sie konkret zur Zielerreichung beitragen möchten. Dies bezieht sich auch auf die Frage, welche Kennzahlen zur Überprüfung des Zielerreichungsgrades erhoben werden.

Wie können Kennzahlen dargestellt werden?

Die Visualisierung von Kennzahlen sollte drei zentrale Voraussetzungen erfüllen: Sie sollten sichtbar, visuell ansprechend gestaltet und statistisch relevant sein. Diagramme und Grafiken sollten gut sichtbar platziert werden, am besten dort, wo die Mitarbeitenden direkt ihre Arbeit verrichten. Da im Arbeitsalltag häufig die Zeit fehlt, die Auswertungen im Detail zu betrachten, sollte die Performance einer Abteilung auf einen Blick ersichtlich werden.

Lean-Kennzahlen werden dazu häufig mit Hilfe von Trend-Charts oder Farbcodes visualisiert. Trend Charts besitzen den Vorteil, dass sie Muster aufzeigen und somit erkannt wird, ob eine Kennzahl lediglich einer leichten Schwankung unterliegt oder ob sie sich tatsächlich statistisch signifikant verändert. Farbcodes weisen darauf hin, in welchem Bereich sich eine Kennzahl im Vergleich zum Optimum bewegt (siehe Ampelsystem, vgl. Tabelle 2).


Tabelle 2: KPI-Ampelsystem

Grün
Leistung entspricht den Zielvorgaben bzw. übertrifft diese
Gelb
Leistung ist verbesserungswürdig befindet sich aber noch innerhalb des Toleranzbereichs
Rot
Leistung ist ausserhalb des Toleranzbereichs


Die wichtigsten Kennzahlen können so in Form eines Kennzahlen-Cockpits visualisiert werden. Dieses kann zum Beispiel in das Huddle-Board integriert werden.

Anwendungsbeispiele

Nachfolgendes Beispiel zeigt auf, wie Kennzahlen im OP-Management als Steuerungsinstrument eingesetzt werden können.

Kennzahlen im Zentral OP

Tabelle 3 zeigt die Kennzahllogik und Beispiele eines OPs.


Tabelle 3: Systematik des Steuerungssystems auf Kennzahlenbasis für einen Zentral-OP (in Anlehnung an Schlüchtermann, 2015, S. 167)

Vision / Mission / Strategie
Bei uns werden die Patienten nach neuesten Behandlungsstandards auf der Basis ihrer individuellen Bedürfnisse mit qualitativ hochwertigem Outcome in kürzester Zeit behandelt, um damit einen Beitrag zur finanziellen Stabilität unseres Hauses zu leisten.
Kriterien / Arbeitsfelder
  • Finanzielle Lage
  • Kundenzufriedenheit
  • Mitarbeiterzufriedenheit
Kennzahlen
  • Deckungsbeitrag des jeweiligen Eingriffs
  • Anteil Beschwerden
  • Anzahl von Revisions-Ops
  • Anzahl Mitarbeitergespräche
  • Anzahl Qualitätszirkel
Massnahmen
  • Standardisierung des Artikelsortiments im Einkauf und Reduktion der Rüstzeiten
  • Einführung eines zentralen OP-Managements
  • Diverse Qualitätsmanagementmassnahmen
  • Einführung von Team-Building-Massnahmen
  • Standartisierte Empfehlungen für Mitarbeitergespräche


Kennzahlen im Labor/Apotheke

Tabelle 4 dient als Beispiel für die bei der Implementierung von Lean eingeführte Kennzahlenmessung in einem Labor sowie einer Apotheke.


Tabelle 4: Beispiele für Kennzahlenmessungen eines Lean-Projekts (in Anlehnung an Graban, 2012, S. 186)

Kennzahlen-bereich

Apotheke

Labor

Sicherheit

Anzahl Arzneimittelnebelwirkungen

Anzahl beobachteter kritischer Ereignisse (z.B. «Beinahe-Unfälle»)

Qualität

Anzahl nachträglich überarbeiteter Rezepte

Prozentueller Zeitanteil, indem kritische Werte erreicht wurden

Anzahl Auftreten von Minimalbestand im Arzneimittelschrank in einer Einheit

Anzahl fehlender Proben

Zufriedenheitsbefragungen
Mitarbeitende

Anzahl falsch etikettierter Proben

Lieferung

Reaktionszeit für Erstbestellung eines Arzneimittels

Durchschnittliche Durchlaufzeit für die wichtigsten Tests

Kosten

Inventurbestände in der Apotheke

Kosten pro Test

Anzahl Überstunden pro Woche

Arbeitsklima

Mitarbeiterzufriedenheitsbefragungen

Vierteljährliche Mitarbeiterzufriedenheitsbefragungen

Anzahl eingebrachter Verbesserungsvorschläge pro Monat


Patient Journey: Prozessübergreifende Kennzahlen

Auch auf prozessübergreifender Ebene wurden bereits Versuche gestartet, Kennzahlensysteme zu entwickeln. So wird zum Beispiel in einer Studie von Kollberg, Dahlgaard, & Brehmer (2006) anhand des «Flow-Modells» ein individueller Patientenpfad anhand von acht Messgrössen kontinuierlich gemessen. Diese Grössen sind mit einzelnen Stationen der Patienten zu vergleichen (siehe Patient Journey), die dieser während seiner Behandlung entlang des Gesundheitssystems durchläuft. Sie beziehen sich jeweils auf einen bestimmten Zeitpunkt bzw. einen Teilprozess des Patientenpfads. Mit dem Flow-Modell (vgl. Abbildung 1) soll die Verkürzung von langen Wartezeiten und Verzögerungen erreicht werden. Zudem ermöglichen Zeitvergleiche Performancegegenüberstellungen unterschiedlicher klinischer Departemente. Der Behandlungsprozess beginnt mit der Nachfrage nach einer Betreuungsleistung auf Seiten des Patienten (M1), zum Beispiel bei einer Überweisung vom Hausarzt zum Behandlungszentrum. Im Anschluss wird die Überweisung überprüft und ein Termin vereinbart (M2). Der Zeitpunkt des Erstkontakts wird erfasst, wenn der Patient zum ersten Mal mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin in Kontakt kommt (M3a und M3b). Es wird dabei jeweils die vereinbarte Zeit (M3a), sowie die tatsächliche Zeit (M3b) gemessen. Nachdem die Diagnose gestellt wurde (M4), wird über eine Behandlung entschieden (M5).


Abbildung 1: Flow-Modell (in Anlehnung an Kollberg et al., 2006, S. 8)


Die Behandlung beginnt, wenn der Patient für die Behandlung bzw. Intervention eingetragen wird (M6a und M6b). Auch hier wird wieder die Zeitdifferenz zwischen vereinbarter bzw. erwarteter (M6a) und tatsächlicher Zeit (M6b) gemessen. Die Zeit für die Kontrolluntersuchung (M7) wird ebenfalls gemessen. Sobald der Patient rekonvaleszent ist, bzw. das Pflegeziel erreicht wurde, ist der Pfad und somit der Fall abgeschlossen.

Tabelle 5 gibt einen Überblick über KPIs, die im Rahmen des Flow-Modells berücksichtigt werden sollten. Sie stellen eine Verbindung zu den zentralen Lean-Prinzipien (hier angelehnt an Womack & Jones, 2004) her und fungieren als kritische Erfolgsfaktoren in Bereich quantitativer Messgrössen.


Tabelle 5: KPIs des Flow-Modells (in Anlehnung an Kollberg et al., 2006, S. 14f.)

Lean-Prinzip

Kritische Erfolgsfaktoren

Beispielshafte KPIs

Beispielhafte KPIs enthalten in Flow Modell

Wert
präzisieren

Zugänglichkeit

  • Wartezeit des Patienten bis zum Behandlungstermin in Relation zur Soll-Wartezeit
  • Öffnungszeiten des Behandlungszentrums
  • Verfügbarkeit hochqualifiziertes Personal

M1-M3b; M5

M6b

Qualität der
medizinischen Pflege

  • Kohärenzgrad (Zusammenarbeit, Kooperation) zwischen den Abteilungen in Bezug auf den Umgang mit identen Diagnosen oder Pflegebedarf

M1; M4; M6b

Komfort, Umgang, Respekt und
Partizipation

  • Patientenzufriedenheits-Index

Wertstrom

Prozessabbildung

  • Anzahl der Gesamtprozesse, die für unterschiedliche Patientengruppen abgebildet sind, im Vergleich zu anderen Tätigkeiten

M1-M3b; M5-M6b

Zugänglichkeit

  • Wartezeit des Patienten bis zum Behandlungstermin in Relation zur Soll-Wartezeit
  • Öffnungszeiten des Behandlungszentrums
  • Verfügbarkeit hochqualifiziertes Personal

Interaktions- und Partizipationsverzögerungen

  • Patientenzufriedenheits-Index
  • Differenz zwischen vereinbarter Zeit und tatsächlichem Zeitaufwand für die
    Behandlung

M3a-M3b; M6a-6b

Überkapazität

  • Dauer, die Personal auf Patient wartet

Vorbereitungszeit

  • Vorbereitungszeit für Visiten und Operationen

M2-M3b

Fehlerzeit der
Medizintechnik

  • Anzahl der Stunden, in denen medizinische Geräte aufgrund von Fehlfunktionen stillstehen (in Relation zur Gesamtmaschinenzeit)

Transfer von Patienten und Überweisungen

  • Anzahl der Transporte eines Patienten
  • Insgesamt zurückgelegte Transportstrecke eines Patienten
  • Übertragungsdauer einer Überweisung

Überweisungs-management

  • Anzahl nachzuprüfender täglich eingehender Überweisungen (in Relation zur Gesamtzahl aller Überweisungen)

Buchungsablauf (Voranmeldungsablauf)

  • Anzahl der täglichen Terminvergaben (in Relation zum sämtlichen Terminanfragen)

M1-M2

Fluss

Just-in-Time

  • Anzahl des Pflegebedarfs von Patienten während eines Tages/Monats in Relation zu verfügbaren Personal

M1

Planung und Vorbereitung

  • Anzahl nicht-akuter Patienten, die bei
    geringer Auslastung eingewiesen werden

Teams mit Mehrfachqualifikationen

  • Anzahl der Personen eines Departements, die zu einem Team mit Mehrfachqualifikationen gehören

Informationstransparenz

  • Anzahl der visueller Darstellungen tages
    aktueller Kennzahlen

Pull-Prinzip

Zugänglichkeit

  • Wartezeit des Patienten bis zum Behandlungstermin in Relation zur Soll-Wartezeit
  • Öffnungszeiten des Behandlungszentrums
  • Verfügbarkeit hochqualifiziertes Personal

M1-M3b; M5-M6b

Interaktion und Partizipation

  • Patientenzufriedenheits-Index
  • Policy-Deployment
  • Anzahl Ziele, die für jede Messgrösse gesetzt werden

Streben nach Perfektion

kontinuierliche Verbesserung

  • Anzahl der Verbesserungsvorschläge pro Mitarbeitendem und Jahr
  • Anzahl der Mitarbeiter, die in Verbesserungsteams oder -projekten involviert sind

alle Messungen

Prozesskontrolle

  • Anzahl aller grafisch dargestellten Prozesse
  • Anzahl aller Prozessmessungen


Stärken und Schwächen

Das Messen von Kennzahlen ist ein wesentlicher Bestandteil für die erfolgreiche Implementierung von Lean-Ansätzen (Andersen et al., 2014). Um nachvollziehen zu können, was ein System leistet, muss das Messen und die Analyse von Kennzahlen integraler Bestandteil eines Lean-Projekts sein.

Die Messungen ermöglichen die datenbasierte Auswahl und Priorisierung weiterer Verbesserungsvorschläge. Zudem kann nur durch die Erhebung von Kennzahlen objektiv nachvollzogen werden, ob bestimmte Lean-Projekte auch zu den gewünschten Verbesserungen geführt haben.

Allerdings ist beim Erheben von Kennzahlen sorgfältig vorzugehen. Häufig wird diese Massnahme von Mitarbeitenden als ein Kontrollmechanismus verstanden und führt dementsprechend zu Misstrauen. Auch wird häufig angegeben, dass die Prioritäten der medizinischen Behandlung durch Kennzahlenmessungen gestört werden. Medizinisches Fachpersonal muss sich vielfach erst mit dem Gedanken vertraut machen, dass es unternehmerisch gefordert ist und die medizinisch-pflegerische bzw. ärztliche Ethik um die Dimension der Ökonomie erweitert wird (Schlüchtermann, 2015). Ist die Performance-Messung eng an das Strategy-Deployment geknüpft, kann diesen Umständen entgegengewirkt werden. Auch der Grad des Verantwortungsgefühls seitens der Mitarbeitenden kann dadurch erhöht werden. Es ist auch darauf zu achten, die Frequenz und der Umfang der Erhebungen genau zu hinterfragen. Zu häufige oder aufwändige Messungen können als störend empfunden werden. Zu seltene Messungen können dazu führen, dass Probleme erst zu spät erkannt werden.

Quellenzitierung

Bitte zitieren Sie diese Quelle wie folgt:

Hollenstein, E. & Schmidt, R. (2016). Kennzahlen. In A. Angerer (Hrsg.), LHT-BOK – Lean Healthcare Transformation Body of Knowledge, Version 1.0. Winterthur. Abgerufen von www.leanhealth.ch

Literatur

Al-Balushi, S., Sohal, A. S., Singh, P. J., Al Hajri, A., Al Farsi, Y. M., & Al Abri, R. (2014). Readiness factors for lean implementation in healthcare settings – a literature review. Journal of Health Organization and Management, 28(2), S. 135–153.

Andersen, H., Røvik, K. A., & Ingebrigtsen, T. (2014). Lean thinking in hospitals: is there a cure for the absence of evidence? A systematic review of reviews. BMJ Open, 4(1), e003873.

Bender, H.-J., Denz, C., & Baumgart, A. (2015). Perioperative Organisation - Optimierung der Abläufe. In: M. Diemer, C. Taube, J. Ansorg, J. Heberer, & W. von Eiff (Hrsg.): Handbuch OP-Management: Strategien, Konzepte, Methoden. S. 503–572. Berlin: Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Bornewasser, M., Kriegesmann, B., & Zülch, J. (2014). Dienstleistungen im Gesundheitssektor: Produktivität, Arbeit und Management. Springer-Verlag.

Diemer, M., Abri, O., & Berufsverband der Deutschen Chirurgen (Hrsg.). (2015). Handbuch OP-Management: Strategien, Konzepte, Methoden. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Graban, M. (2012). Lean Hospitals - Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. 2. Auflage. New York: Productivity Press.

Kollberg, B., Dahlgaard, J. J., & Brehmer, P.-O. (2006). Measuring lean initiatives in health care services: issues and findings. International Journal of Productivity and Performance Management, 56(1), S. 7–24.

Schlüchtermann, J. (2015). Kennzahlen zur Leistungsmessung. In: M. Diemer, C. Taube, J. Ansorg, J. Heberer, & W. von Eiff (Hrsg.): Handbuch OP-Management: Strategien, Konzepte, Methoden. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Walker, D. (2013). Jetzt kommt der Patient: Das Notfall-Flusskonzept. Zürich: walkerproject ag.

Walker, D. (Hrsg.). (2015). Lean Hospital: Das Krankenhaus der Zukunft. Berlin: MWV, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Womack, J. P., & Jones, D. T. (2004). Lean thinking: Ballast abwerfen, Unternehmensgewinne steigern. Frankfurt am Main; New York: Campus-Verlag.

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