Barrieren und Erfolgsfaktoren
Autoren
Eva Hollenstein / Prof. Dr. Alfred Angerer
Einleitung
Die Lean-Transformation eines Spitals ist aufgrund seiner Organisationsstruktur und seines Status als Expertenorganisation ein komplexes Unterfangen.
Der Weg zum Lean-Hospital wird von einer Reihe von Faktoren beeinflusst, die den Erfolg massgeblich unterstützen bzw. behindern können. Dieses Dokument gibt einen kurzen Überblick über die zentralen Grössen, die es zu berücksichtigen gilt.
Leitfragen für die Praxis
- Welche Barrieren können beim Training auftreten? Wie können sie vermieden werden?
- Gibt es Hebel, die den Wandel vorantreiben? Wie können sie identifiziert und aktiviert werden?
- Welche Determinanten beeinflussen die Adaption von Lean unter den Mitarbeitenden?
Detailbeschreibung des Konzepts
Fehlendes Verständnis, mangelnde Kommunikation und Partizipation
Die erste – und womöglich wichtigste Barriere – die es vor Projektbeginn zu überwinden gilt, ist die Überzeugung der Mitarbeitenden, dass Lean auch im Gesundheitswesen funktioniert.
Die Diskussion beginnt häufig mit dem Argument, dass es sich bei Patienten nicht um Autos handle. Dementsprechend könne auch ein aus der Automobilindustrie stammender Ansatz nicht zur Anwendung kommen. Das ist aber zu kurz gedacht, denn es geht um die grundsätzliche Übernahme von erfolgreichen Prinzipien bei der Leistungserstellung, die nicht direkt mit dem Produkt gekoppelt sind. Als bekanntes Beispiel sei der Surgical-Time-Out-Prozess genannt, bei dem vor einem chirurgischen Eingriff die Beteiligten anhand Checklisten sicherstellen, dass keine Fehler passieren. Dieser Ansatz wurde aus einer fremden Industrie übernommen – der Aviatik – und wird nun vielfach erfolgreich zur Steigerung der Sicherheit im Spital verwendet (siehe zum Beispiel Altpeter et al., 2007). Die Offenheit gegenüber den Lean-Prinzipien steigt bei den Mitarbeitenden sukzessiv mit zunehmendem Kontakt mit Erfolgsgeschichten und dem entsprechenden Training. Mitarbeitende im Gesundheitswesen erkennen, dass Prozesse häufig von nicht wertschöpfenden Tätigkeiten geprägt sind und ein grosses Optimierungspotential vorliegt (de Souza & Pidd, 2011).
Auch die Terminologie kann zu Beginn befremdlich wirken: Erstens verwendet der Ansatz gemäss seines Ursprungs in Japan dementsprechende japanische Begriffe wie Muda, Kaizen, Kaikaku, etc. In der Lean-Praxis ist es jedoch nicht erfolgsentscheidend, ob tatsächlich die Originalbegriffe verwendet werden. Wichtig ist lediglich, dass das dahinterliegende Prinzip uneingeschränkt verstanden wird. Zudem können, gerade im Gesundheitswesen, Aussagen wie «Verschwendung eliminieren» oder «nicht wertschöpfende Tätigkeiten» zu Skepsis führen.
Hier kann versucht werden, alternative Formulierungen zu finden: Anstatt von «Verschwendung eliminieren» zu sprechen, kann diese Tätigkeit beispielsweise als «Zeit für die Pflege am Patienten freisetzen» bezeichnet werden (Morrow, Robert, Maben, & Griffiths, 2012). Auch die Verwendung des Begriffs «Lean» ist nicht unbedingt notwendig. Statt von einer Lean-Initiative sprach das Universitätsspital Basel vom «PIZ-Patient im Zentrum» und das Seattle Children´s Hospital in den USA vom «CPI-Continuous Performance Improvement». Beide Initiativen sind jedoch klar von der Lean-Philosophie geprägt.
Befassen sich die Mitarbeitenden zum ersten Mal mit dem Begriff «Lean-Management» – was wörtlich übersetzt «schlankes Management» bedeutet – können Ängste entstehen, dass Arbeitsplätze abgebaut werden. Auch hier ist darauf zu achten, dass von Anfang an keine Missverständnisse entstehen (Betka, 2012; Bliss, 2009). Deswegen sollten Spitäler, die Lean einführen, kommunizieren, dass sie keine Entlassungen vornehmen werden (Pedersen & Mahad, 2011).
Sorgfältige Planung des Trainings
Das Training der Mitarbeitenden ist eine herausfordernde Aufgabe. Bis Dato gibt es wenige Lean-Experten,
die sich auf die Übertragung des Ansatzes auf das Gesundheitswesen spezialisiert haben. Werden Experten aus Produktionsbetrieben beauftragt, fehlen in diesem Kontext häufig Anwendungsbeispiele aus dem Gesundheitswesen. Auch die Verwendung von Begriffen aus der Industrie kann irritierend bzw. verunsichernd wirken. Das Verweisen auf Fallstudien Schweizer Spitäler kann hilfreich sein. Werden Beratungsunternehmen für die Implementierung hinzugezogen, ist darauf zu achten, dass sie über die erforderliche Expertise und Erfahrung im Gesundheitswesen verfügen (siehe dazu Design des Transformations-Trainings). Lean-Initiativen können daran scheitern, dass ein zu wenig strukturierter Ansatz verwendet wird (siehe dazu Stufenkonzept: Lean-Training). Dies führt unter anderem dazu, dass sich die Mitarbeitenden überfordert fühlen (Waring, 2012).
Welchen Faktoren massgeblich am Erfolg von Lean-Initiativen beteiligt sind, war bereits Gegenstand mehrerer Untersuchungen. Nachfolgend werden zwei ausgewählte Studien vorgestellt. Es wurden die zentralen Triebkräfte und Barrieren bei der Einführung von Lean-Management in einer Gesundheitsorganisation untersucht.
Die erste Studie von Aij et al. (2013) befasst sich mit der Frage, welche Erfahrungen Führungskräfte beim Training und der Schulung ihrer Mitarbeitenden machten. Die zweite Studie (de Souza & Pidd, 2011) untersucht generelle Barrieren und Erfolgsfaktoren aus Sicht der Führungskräfte sowie aus der Perspektive der Mitarbeitenden.
Tabelle 1: Barrieren und Treiber einer Lean-Implementierung (in Anlehnung an Aij et al., 2013, S. 4)
Barriere/Erfolgsfaktor | Erklärung |
Unterstützung und Commitment des Senior Managements | Führungskräfte nehmen bei Lean-Initiativen eine wichtige Vorbildfunktion ein und leben das gewünschte Verhalten vor. Wie bei allen Veränderungsinitiativen sind die Unterstützung und das Commitment des Senior Managements entscheidend für den Erfolg einer Lean-Initiative. Dies zeigt sich u.a. in der aktiven Teilnahme an der Implementierung, der Zeit die am Arbeitsplatz verbracht wurde, um den Prozess zu leiten und zu unterstützen, und ob die entsprechenden Ressourcen bereitgestellt wurden, um Lean am Arbeitsplatz umsetzen zu können. |
Ressourcen | Da die Verfügbarkeit von Ressourcen in Gesundheitsorganisationen einen zentralen Stellenwert hat, muss dieser Punkt vor der Implementierung ausreichend berücksichtigt werden. Diese Barriere ist auf zwei Ebenen von Bedeutung: Erstens wird vom Grossteil der befragten Spitalmitarbeitenden angegeben, dass die Implementierung aufgrund von Zeitmangel behindert wurde. Weiter wurde erwähnt, dass unzureichende personelle Ressourcen die Implementierung hemmten. |
Strategie und Zielsetzung | Einer der Treiber für den Erfolg von Lean ist das Vorhandensein einer klaren, gut kommunizierten Strategie. Permanente Änderungen einer Verbesserungsstrategie bremsen die Kontinuität von potentiell erfolgreichen Programmen. |
Veränderungsresistenz | Widerstände der Mitarbeitenden können in allen Organisationen bei jedem Verbesserungsprogramm eine erhebliche Herausforderung darstellen. Die Programmverantwortlichen sollten dieser Problematik besondere Aufmerksamkeit schenken und entsprechende begleitende Massnahmen des Change Managements einsetzen. Dem Empowerment der Mitarbeitenden kommt bei einer Lean-Transformation eine Schlüsselrolle zu. Aus diesem Grund ist das Führungsverhalten an den Prinzipien der Lean-Philosophie anzupassen (siehe Abschnitt «Von der Einstellung zum Handeln»). |
Multidisziplinäre Zusammenarbeit | Die (mangelnde) Zusammenarbeit in multidisziplinären Teams wurde in den meisten Fällen als Barriere empfunden. |
Fachliche und berufliche Silos und starkes Abteilungsdenken | Die Fragmentierung von Gesundheitsorganisationen in unterschiedlichste Abteilungen und Spezialisierungen hemmt den Patienten-, Material- und Informationsfluss und dementsprechend auch die Implementierung von Lean-Methoden in einer Organisation. |
Schulung, Training und Coaching | Die erfolgreiche Implementierung von Lean setzt voraus, dass Mitarbeitende effektive Problemlösungskompetenzen entwickeln. Nur so können Fehler erkannt und operative Verbesserungen wirksam werden. Der Praxistransfer von Wissen aus Lean Trainingsprogrammen wurde von den Befragten als besonders anspruchsvolle Aufgabe empfunden. Es herrschten teilweise Unsicherheiten, wie Lean-Tools im Arbeitsalltag eingesetzt werden. Auch das unzureichende Verständnis über die grundlegenden Lean-Denkweisen, Prinzipien und Konzepte wurde als problematisch eingestuft. Die Mehrheit gab an, dass paralleles Coaching während der Implementierung oder die Besichtigung anderer Lean-Organisationen hilfreich gewesen wäre (siehe dazu auch Stufenkonzept: Lean-Training). |
Zu ähnlichen Ergebnissen kommt die in einem niederländischen Spital durchgeführte Studie von de Souza & Pidd (2011). Tabelle 2 zeigt die zentralen Ergebnisse.
Tabelle 2: Barrieren und Erfolgsfaktoren aus Sicht der Führungskräfte und der Mitarbeitenden (in Anlehnung an de Souza & Pidd, 2011, S. 60)
Führungsebene | Medizinisches Fachpersonal / Mitarbeitende | |
Treibende Kräfte |
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Hemmnisse und Herausforderungen |
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Von der Einstellung zum Handeln
Wie aus den Studienergebnissen hervorgeht, sind viele Faktoren am Erfolg einer Lean-Initiative beteiligt. Generell ist davon auszugehen, dass eine positive Einstellung gegenüber der Lean-Philosophie und ihrer Prinzipien bereits bei Projektbeginn die Unterstützung massgeblich beeinflusst.
Die Einstellung der Mitarbeitenden wird vor allem von folgenden Faktoren beeinflusst (Pöhls, 2012):
- Zu Beginn steht das wahrgenommene Aufwand-Nutzen-Verhältnis, d.h. die Einschätzung über potentielle Effektivitäts- und Effizienzvorteile für das gesamte Spital.
- Sämtliche bisher gemachte Erfahrungen mit Lean beeinflussen die Einstellung der Mitarbeitenden ebenfalls.
- Auch der Wissens- und Informationsstand der Mitarbeitenden über Lean als Philosophie und Managementkonzept beeinflusst die Einstellung.
- Zudem wird die Einstellung von Wissens- und Informationsstand über die geplante Umsetzung im Spital beeinflusst.
Auch die Absicht, sich aktiv an der Umsetzung zu beteiligen, hat einen positiven Effekt. Top Down Ansätze, bei denen die Implementierung disziplinarisch umgesetzt wird, sind demnach nicht erfolgsversprechend und für diesen Kontext ungeeignet.
Die Adaption von Lean-Verhaltensweisen, also die aktive Beteiligung an der Ausrichtung der Prozesse an Lean-Prinzipien, sowie die fortlaufende Anwendung von Lean-Prinzipien im Arbeitsalltag wird durch eine Kombination von charismatischer und transaktionaler Führung (zum Beispiel mittels Zielvereinbarungen) positiv beeinflusst. Dies gelingt mit einem Führungsverhalten, das das Engagement der Mitarbeitenden für Lean-Hospital als «Wert an sich» vermitteln kann. Die Überführung einer positiven Einstellung zu Lean zu tatsächlichem Handeln erfordert zusätzliche transaktionale Elemente, d.h. es wird vermittelt, dass Engagement und aktive Mitwirkung auch tatsächlich honoriert werden (Pöhls, 2012).
Praxisempfehlungen
In Praxisprojekten konnten folgende Erfahrungen gesammelt werden:
- Es hat sich herausgestellt, dass es sog. «Early Adpters» gibt. Diese positiv eingestellte Mitarbeitende gilt es zu identifizieren und als «Hebel» einzusetzen.
- Die nicht zufriedenen Mitarbeiter sind jedoch lauter als die zufriedenen. Das Seattle Children’s Hospital hat als Daumenregel eingeführt, dass mindestens vier Lean-begeisterte Mitarbeiter auf einen unzufriedenen Mitarbeiter kommen sollten. Damit gelingt es, dass das gesamte System ins Positive «kippt» und damit der Wandel stabil ist. Aus diesem Grund gilt es, genug Begeisterte zu erzeugen.
- Aus Managersicht sollte nicht zu viel Energie in die restlichen, unglücklichen Mitarbeitenden investiert werden. Führungskräfte müssen auch akzeptieren, dass nicht jeder für die neue Philosophie gewonnen werden kann.
- Erfolge sollten von Beginn an kommuniziert werden – das gilt auch für kleinere Erfolge am Beginn des Projekts.
- Die Wahl eines interdisziplinären Ansatzes – d.h. der Einbezug unterschiedlicher Berufsgruppen – hat sich als erfolgsentscheidender Faktor herausgestellt.
Quellenzitierung
Bitte zitieren Sie diese Quelle wie folgt:
Hollenstein, E. & Angerer, A. (2016). Barrieren und Erfolgsfaktoren. In: A. Angerer (Hrsg.), LHT-BOK Lean Healthcare Transformation Body of Knowledge: Edition 2018–2019. Winterthur. Abgerufen von www.leanhealth.ch
Literatur
Aij, K. H., Simons, F. E., Widdershoven, G.A., & Visse, M. (2013). Experiences of leaders in the implementation of Lean in a teaching hospital-barriers and facilitators in clinical practices: a qualitative study. Bmj Open, 3(10), e003605.
Altpeter, T., Luckhardt, K., Lewis, J.N., Harken A.H., & Polk, H.C. Jr. (2007). Expanded Surgical Time Out: A Key to Real-Time Data Collection and Quality Improvement. Journal of the American College of Surgeons, 204(4), S. 527–532.
Betka, R. D. (2012). Avoiding the performance improvement trap. Healthcare Financial Management, 102.
Bliss, D. (2009). Lean in Healthcare-wow. Frontiers of Health Services Management, 26(1), S. 39–42.
de Souza, L. B. & Pidd, M. (2011). Exploring the barriers to lean health care implementation. Public Money & Management, 31(1), S. 59–66.
Morrow, E., Robert, G., Maben, J., & Griffiths, P. (2012). Implementing large‐scale quality improvement: Lessons from The Productive Ward: Releasing Time to CareTM. International Journal of Health Care Quality Assurance, 25(4), S. 237–253.
Pedersen, E.R.G., & Huniche, M. (2011). Determinants of lean success and failure in the Danish public sector: A negotiated order perspective. International Journal of Public Sector Management, 24(5), S. 403–420.
Pöhls, K. (2012). Lean Management in Krankenhäusern Erfolgsfaktoren für die Umsetzung. Wiesbaden: Gabler.
Waring, J. (2012). Lean in healthcare: The unfilled promise? Social Science & Medicine, 74(3), S. 364-371.
